Reflexões e Plano Estratégia

O Mutualismo desenvolve-se em Portugal como resposta solidária e laica principalmente a partir do século XIX. A resposta às catástrofes que, por vezes, a vida traz, quer na sobrevivência económica quer nas agruras da perda de Saúde sempre foi um objetivo. Se muitos, esmagados pela falta de poder social ou económico, desistiam e entregavam-se nas mãos da providência, outros, com mais meios, sempre procuraram organizar formas de se salvaguardar de eventos futuros. São exemplos as guildas medievais que, ao tempo que circunscreviam e limitavam a entrada nas profissões, asseguravam alguma defesa solidária aos que as integravam. Igualmente o poder social e político desde sempre que se estribava na capacidade real ou presumida de acorrer às eventuais catástrofes.

Em Portugal a tradição era maioritariamente caritativa e de cariz religioso através das Misericórdias, mas no norte da Europa, de cultura reformista adquiriu carácter Mutualista como expressão laica ou associada a diversas formas de encarar a relação com a Divindade. Ainda no que é hoje a Alemanha e mesmo a França os cuidados de Saúde Públicos são geridos por Mutualidades na tradição Bismarquiana.

Portugal, no século XIX, viu nascer uma resposta mutualista laica e corporativa que se implantou em paralelo com as Misericórdias e os rudimentares cuidados de saúde públicos prestados por alguns hospitais. Em Lisboa, é exemplo, o Hospital de Todos os Santos, destruído pelo terramoto de 1755 e transferido para o convento onde, até hoje, funciona como Hospital de S. José.

Em 1840 os funcionários públicos fundaram a sua Associação Mutualista que em 1844 tomou o nome de Montepio Geral criando a sua Caixa Económica. A partir desta, ainda hoje a maior Associação, foi-se divulgando o ideal e em 1872 foi criada a Associação dos Socorros Mútuos dos Empregados no Comércio de Lisboa que progressivamente se dirigiu para os cuidados de Saúde, detendo hoje a Clínica de S. Cristóvão.

Diga-se que o fim do Século XIX e início do XX assistiu a um progresso significativo da Medicina, nomeadamente da Cirurgia que fez os comerciantes da Baixa procurarem um meio de obter acesso de outra forma difícil para si e seus empregados. À medida que os êxitos da Medicina criavam maiores diferenças entre quem conseguia e quem não conseguia aceder às prestações profissionais, a perceção da desigualdade se tornava mais aguda, e a mutualização, que a Ética tradicional dos médicos garantia ao obrigá-los a tomar em linha de conta a capacidade económica dos doentes quando da cobrança de honorários, passava a não ser suficiente.

A ASMECL desde logo se diferenciou por esta capacidade de intervenção em Saúde, sendo hoje a maior Mutualidade da área, captando médicos altamente diferenciados e praticando medicina e cirurgia de elevada qualidade, tanto técnica quanto ética, e economicamente acessível e sustentada.

Pode-se dizer que o Mutualismo na Saúde e a Ética Médica se conjugaram numa simbiose que fez perdurar a ASMECL.

Ao longo da segunda metade do Século XX e início do XXI o panorama nacional sofreu grande evolução levando à situação atual de desinteresse pelo ideal mutualista na Saúde. A perda do número de associados e envelhecimento destes, condicionada pela falsa segurança que o SNS e recentemente o sector segurador comportam, levou à atual situação de quase insolvência da Instituição. Esta só tem sobrevivido por acumulação de uma elevada dívida aos médicos, principalmente aos mais antigos, levando à sua desmotivação, abandono e impossibilidade de renovação. Se nada for feito e não houver uma total mudança de orientação o encerramento e consequente despedimento de funcionários será inexorável e a um prazo não muito longo.

É sabido que a criação de um Serviço Nacional de Saúde público em modelo beveridgiano em 1979 e mais tarde a cultura e promoção do sector Segurador e Hospitalização Privada, que implicaram uma regulação burocrática pesada, tornaram inviáveis os consultórios e pequenas clínicas de propriedade médica ou de pequenos investidores levando por todo o País ao seu encerramento.

Devemos, pois, perguntarmo-nos, se se justifica a existência de uma estrutura como a Clínica de S. Cristóvão e se não seria mais curial encerrá-la e minimizar, com a alienação de património, a perda de emprego dos seus mais de cem funcionários e as dívidas aos seus prestadores?

Desde já há que assumir que, ao aceitar candidatar-nos à gestão da ASMECL neste momento tão difícil e para todos nós com vida pessoal e profissional concluída, a resposta é negativa. Isto é:

A Associação vale a pena, é necessária e mesmo imprescindível no panorama da Saúde em Portugal o que implica uma reforma profunda e radical (no sentido de recuperar as suas raízes mutualistas), o empenhamento de todos os seus associados, dirigentes e funcionários bem como do Mutualismo traduzido nas suas diversas Associações.

E vale a pena porque, como tentaremos demonstrar em seguida, há um espaço de interesse nacional a ser preenchido pelo mutualismo que na Saúde contribuirá para a estruturação da terceira área da prestação de cuidados – o Sector Social.

O êxito do Mutualismo na Saúde será o êxito de todas as formas do Mutualismo hoje considerado desnecessário quer pelos defensores de um Estado exclusivo e omnipotente quer pelos defensores do liberalismo absoluto apenas orientado par o lucro.

Como é percetível pelo que viemos a expor até aqui a prestação de cuidados de Saúde, para além de alguns nichos que com o tempo tenderão a desaparecer, é neste momento em Portugal partilhada por dois grandes intervenientes (players se quisermos utilizar o modismo anglo-saxónico) o Sector Público e o Sector Privado. Estes, para além do seu poder derivado da extensão e dos meios humanos e financeiros envolvidos, traduzem duas culturas, por vezes antagónicas, noutras cúmplices, que se pretendem monopolistas, detentoras da verdade e potencialmente destruidoras dos ideais de solidariedade que desde sempre foram o alicerce da Ética Médica tradicional e do Mutualismo associativo.

Vejamos como justificar este diagnóstico:

- O sistema público beveridgiano que copiámos do Reino Unido onde foi implantado no rescaldo da segunda guerra tem vocação totalitária, no sentido de ser o único sistema organizado e coerente de prestação, relegando todas as outras intervenções como complementares, supletivas de áreas de nicho e apenas toleradas se e enquanto não perturbarem o omnipresente e omnisciente Sistema. Neste enquadramento a Ética Médica personalista, estribada nos princípios da Beneficência (Só fazer o que é para benefício do doente) Não Maleficência ( Nada fazer cujo resultado acarrete mais prejuízos potenciais que benefício para o doente individualmente considerado) Justiça ( Tudo fazer para que haja um acesso equitativo e baseado nas necessidades individuais aos bens coletivos de Saúde) e  de Autonomia ( Consideração imperativa da vontade do doente traduzida pelo consentimento dado após conhecimento dos procedimentos, benefícios razoavelmente espectáveis, riscos potenciais e alternativas disponíveis) confronta-se com a cultura estatizante. Esta assenta nos princípios da subordinação hierárquica, igualdade perante a lei, contribuição compulsiva e distribuição de recursos no âmbito dos poderes discricionários do Estado.

É indiscutível o progresso que o Serviço Nacional de Saúde acarretou para o acesso dos portugueses a cuidados de Saúde e ao desenvolvimento profissional dos médicos e à qualidade da Medicina praticada. É igualmente consensual que a interferência de critérios políticos na nomeação de dirigentes e a contaminação por considerados ideológicos na tomada de decisão perverteu a bondade das intenções que presidiu à sua constituição.

São por todos sentidas, quando necessitam de acesso, as dificuldades fruto da má gestão, dos imperativos da gestão dos bens públicos, da “irresponsabilidade” pessoal perante o coletivo e dos múltiplos constrangimentos organizacionais que uma cultura de funcionalismo impõe a uma cultura de Ética Médica que deveria prevalecer. Esta cultura tão bem expressa na alteração do termo doente por utente subverte a essência do exercício da medicina e despersonaliza o ser humano individual que recorre num exercício de cidadania e se vê transformado numa peça tantas vezes descartável de um coletivo.

A resposta que a Sociedade tem procurado dar é a criação de um Sector Privado Lucrativo justificado pela maior eficiência gestionária que o liberalismo asseguraria também nesta área. As consequências são hoje visíveis. A maior eficiência consegue-se á custa de uma seleção criteriosa das intervenções disponíveis não de acordo com as necessidades dos doentes, mas com a maximização do lucro para o acionista. Tal postura, não sendo criticável na medida que é o espectável e assumido, tem consequências tanto para os que recorrem aos serviços como para os que prestam. Estes são obrigados a aceitar que o exercício da Medicina se faça num contexto de pressão e balizado por resultados não de natureza clínica mas financeira. A Medicina “evoluiu” de um conceito de interação pessoal para um conceito de fornecimento de tecnologia (exames e intervenções) Neste, o tempo da consulta está limitado, por vezes até com um aviso sonoro, mas não está limitado o número ou a utilidade dos procedimentos a executar e pagar.  A nova cultura, tão evidente e diletantemente expressa na procura sistemática de alterar a designação de doente por cliente confronta o médico na tensão permanente de tomar decisões entre interesses conflituantes, o do seu doente e o do seu empregador. No que ao doente se refere, confiante na falsa segurança de um seguro que na maior parte das vezes mais não é que um cartão de desconto, vê-se, quando a situação é séria, confrontado com a impossibilidade de se tratar ou de o fazer assumindo enormes e incomportáveis custos.

Pelo exposto é percetível que defendemos intransigentemente a cultura do Sector Social Mutualista em que o carácter associativo faz a síntese entre a Ética Médica tradicional e o Personalismo laico ou religioso subordinando a decisão à pessoa e a tecnologia ao indivíduo. Neste Sector a personalidade do doente é determinante já que para além de alguém necessitado de intervenção médica é um proprietário dos meios em que a Medicina se exerce pela qualidade de todas a mais importante – a de Associado.

O carácter não lucrativo, se bem que exigente para garantir a sustentabilidade e eficiência dos investimentos realizados, inibe a aculturação do lucro e o reconhecimento da propriedade ao associado inibe a aculturação do utente perante o funcionário do Estado. O mutualismo na Saúde fará assim a síntese entre o melhor dos dois mundos – a solidariedade perante o infortúnio e a personalização identificadora.

Explicadas que estão as intensões há que se comprometer com um 

Plano de Acção

Identificados os constrangimentos que a situação presente da ASMECL acarreta por fastidioso e demasiado longo num documento desta natureza, mas de que estamos conscientes e dispostos a debater em sede adequada, há que esboçar as linhas gerais de um plano que permita a revitalização e sobrevivência do seu bem maior – a Clínica de S. Cristóvão.

Assim propomo-nos:

→ Obter o financiamento necessário para pagar as dívidas aos fornecedores, nomeadamente aos médicos, de molde a assegurar o pagamento futuro dos serviços prestados num prazo contratualmente acordado e rigorosamente cumprido

→ Sob a orientação do Diretor Clínico assegurar a colaboração de um conjunto de personalidades médicas de curriculum incontornável (ex. ou atuais diretores de Serviço da carreira pública ou médicos que detenham os mais elevados graus de carreira quer nacional quer internacional) que assegurarão uma “consulta de segunda opinião médica” nas diversas áreas da Medicina. Estão desde já perspetivadas as áreas de Cirurgia Geral, Cirurgia Pediátrica, Cardiologia, Ginecologia e Obstetrícia, Medicina Interna, Medicina Geral e Familiar, Oftalmologia, Otorrinolaringologia, Oncologia, Pediatria, Pneumologia, Radiologia. Esta consulta a que terão acesso todos os que pretendam, associados ou não, destina-se a dar tranquilidade e substância às tomadas de decisão dos doentes qualquer que seja a instituição em que se tratem.

→ Reformular o quadro de prestadores sendo competitivos com as remunerações do sector privado, mas assegurando a liberdade de exercício e a não interferência com a esfera de decisão ou gestão da execução de atos clínico. Defende-se a responsabilização técnica e ética dos médicos e o seu escrutínio pelas hierarquias técnicas estabelecidas. Defende-se a prioridade na contratação de médicos que simultaneamente exerçam em Serviços Públicos devidamente integrados em carreiras e com formação contínua expressa e avaliada.

→ Negociar com entidades de reconhecido mérito na área da Saúde contratos de parceria ou “outsourcing” sempre que se reconheçam mais-valias para os associados ou boa gestão de investimentos necessários. Neste particular procurar ser pioneiros na adoção de ferramentas de IA sempre subordinadas na sua utilização à avaliação médica em termos éticos e custo/benefício consubstanciada na tomada de decisão conjunta em consulta.

→ Assumir uma cultura em que a medicina não pressupõe o uso indiscriminado de novas tecnologias para benefício económico dos prestadores, mas se concretiza na relação singular entre alguém que está doente e alguém que põe a sua experiência e conhecimento ao seu serviço protegendo-o como seu advogado.

→ Privilegiar os Associados tanto no acesso como na prioridade deste aos Serviços da Associação bem como um custo de procedimento nunca superior a 50% dos assumidos pelos doentes privados.

→ Reconfigurar o Bloco Operatório exclusivamente para a Cirurgia de Ambulatório melhorando a produtividade e controlando o risco clínico das intervenções autorizadas.

→ Criar uma Unidade Mutualista de Cuidados de Convalescença e Medicina do Envelhecimento a que serão adstritas a totalidade das camas disponíveis e não adstritas à Unidade de Cuidados Continuados de Convalescença contratualizada com a Ex - ARS. Nesta unidade serão prestados cuidados médicos de recuperação pós cirúrgica ou pós patologia crónica agudizada que recomende internamento. Será dada resposta às dificuldades no domicílio assegurando pelo tempo necessário cuidados de recuperação e o treino e descanso de cuidadores. Nesta unidade os Associados terão prioridade por o serem e será considerada a sua antiguidade.

→ A investigação em medicina tem surpreendido com a descoberta de novas terapias, para inúmeras doenças, que parecem muitas vezes quase milagrosas. Estas investigações obrigam a grandes investimentos que as tornam naturalmente caras, mas também têm contribuído para o desenvolvimento de exames e análises que permitem detetar mais facilmente estas doenças. Um dos denominadores comuns, de toda esta evolução, é a clara vantagem de uma deteção precoce da doença, que permite reduzir estes custos e melhorar significativamente a esperança de vida dos doentes. Tendo em conta este contexto, a ASMECL irá criar uma estrutura baseada em médicos especialistas de Medicina Geral e Familiar e de Saúde Pública para disponibilizar aos associados, a preços comportáveis, uma avaliação periódica de saúde e perspetivação de futuro.

→ Manter os acordos existentes com subsistemas como a ADSE, SAD, etc. com a característica de serem acordos globalizados, isto é, com o compromisso de ao aceitar um acordo aceitá-lo na sua totalidade para os serviços prestados pela Associação. Procuraremos evitar a situação hoje vulgar de alguém que acede através de um subsistema se ver confrontado com o pagamento de importâncias por actos ou intervenções alegadamente não contratualizados ou por médicos fora do sistema.

→ Propor às outras Associações Mutualistas Nacionais o que desde já denominamos Privilégio Mutualista. Tal conceito que consideramos central na perspetiva do desenvolvimento do Sector, consubstancia-se na obtenção da qualidade de Associado da ASMECL para associados de outras associações Mutualistas em condições preferenciais. Antevemos a isenção de joia de inscrição e fixação de uma quota reduzida assegurando todos os serviços nas mesmas condições dos nossos atuais associados. Tal integração progressiva das várias entidades mutualistas mantendo a independência e especificidade, mas partilhando as vantagens de ser associado contribuirá para a criação de um verdadeiro Sector Social na área da Saúde.